III/ La phase post-opératoire

La phase post-opératoire correspond à la période qui suit la fin de l'intervention. Le patient est alors très intensément surveillé car la période de réveil est la plus critique et les complications sont plus nombreuses. Certaines sont de simples inconvénients, d’autres sont de vrais risques pouvant porter atteinte à la santé du patient. Pour surveiller et traiter ces risques au mieux, Marion est transférée en Salle de Surveillance Post-Interventionnelle.

A) Risques liés au réveil après l'anesthésie.

Tout d’abord, notre patiente va être extubée en SSPI, c'est-à-dire dans des conditions d’hygiène et de sécurité maximales.

L’extubation est une phase critique dans la prise en charge du patient, car elle présente de nombreux risques, notamment de vomissements, ou l’étouffement.

La principale condition pour extuber Marion est l’absence de curarisation résiduelle. En effet, si on extube Marion, aucun moyen technique n’assure sa respiration et elle ne peut pas respirer seule à cause de l’action des curares.

Voici une interview du Docteur Thrion permettant de comprendre ce qu’est la curarisation résiduelle et la décurarisation.

 

 

Un des risques majeurs au réveil est le risque de NVPO (Nausées et Vomissements Post Opératoire) lié à l'anesthésie. Il existe d'ailleurs un test qui permet de savoir si notre patient a des prédispositions à ce risque, le test d'Apfel.

 

Critères

Nombre de points

Points de Marion

Antécédents de nausées et vomissements

post-opératoire, ou mal des transports

                       1

0

Utilisation de morphiniques en

post-opératoire

1

1

Sexe féminin

1

1

Non fumeur

1

1

Total de points de Marion

3/4

 

D’après le score obtenu par Marion, elle a environ 60 % de risques d’avoir des nausées ou des vomissements en phase post-opératoire, mais comme Marion a subi une coelioscopie, elle a en fait 100% de risques de NVPO. En effet, la coelioscopie entraîne beaucoup de NVPO. Elle recevra donc systématiquement une prévention contre les NVPO, que nous détaillerons un peu plus bas.

Un autre effet secondaire de l’anesthésie sur le corps de notre patiente peut être une complication cardiaque. En effet, le réveil est une épreuve d’effort pour le myocarde (muscle cardiaque).


Planche anatomique du coeur avec position du myocarde.

Planche anatomique du coeur avec position du myocarde.

Le myocarde est représenté en jaune sur le schéma.

 

Les complications cardiaques sont dangereuses, elles présentent de graves risques pour la santé. Parmi elles, on peut notamment remarquer l’hypotension artérielle.

L’hypotension artérielle est caractérisée par une faible pression artérielleCela signifie que le cœur pompe moins vite le sang, qui circule donc difficilement et plus lentement. L’hypotension artérielle entraîne des vertiges, une certaine pâleur et des sueurs froides.

Les patients présentant le plus de risques sont ceux subissant une chirurgie gynécologique (le kyste à l’ovaire en fait partie) ou abdominale, ceux de sexe féminin, ceux qui étaient déjà en hypotension durant la phase pré et per opératoire, ce qui était le cas de Marion car elle a perdu beaucoup de sang.

Un deuxième risque cardiaque est l’hypertension artérielle. C’est l’inverse de l’hypotension artérielle. Dans ce cas-ci, la pression artérielle est trop forte et peut entraine une hémorragie (écoulement de sang hors des vaisseaux qui doivent le contenir), ou un infarctus du myocarde, communément appelé « crise cardiaque », dû à une obstruction d’une artère. D’autres complications peuvent survenir, comme une défaillance cardiaque ou des troubles du rythme. Ces complications graves surviennent surtout chez des patients ayant des antécédents cardiaques ce qui n'est pas le cas de Marion.

La tachycardie ou accélération du rythme cardiaque, est également possible, et plus fréquente en cas d’opération en urgence. Tous ces risques sont surveillés en Salle de Surveillance Post Opératoire par la mise en place du scope et la prise régulière de la pression artérielle.

 

Une grande partie des complications respiratoires est due à un surdosage de produits anesthésiants. Cependant, d’autres facteurs de risques entrent en jeu : l’âge, l’obésité, le diabète, la durée de l’intervention, etc. Ces facteurs peuvent se cumuler, augmentant ainsi les risques pour la patiente.

Notre patiente ne présente pas de risque majeur, car elle a moins de 60 ans, n’est pas obèse et n’a pas de diabète. De plus, l’opération du kyste à l’ovaire dure moins de 4h.

Néanmoins, quatre types de chirurgie présentent plus de risques pour le patient : les chirurgies abdominales, ORL, de l’enfant et la chirurgie en urgence. Ici nous sommes dans un cas de chirurgie en urgence, Marion a donc des risques de complications respiratoires accrus.

Ce sont surtout le surdosage des produits anesthésiants et la curarisation résiduelle qui multiplient le risque que la patiente ait des difficultés à respirer. Ces difficultés surviennent au niveau de l'appareil respiratoire.

 

Schéma de l'appareil respiratoire.Schéma de l'appareil respiratoire.

 

Mais un des risques spécifiques à l'anesthésie dite à estomac plein est, comme nous l'avons précisé ci-dessus, le syndrome de Mendelson. Il est le plus fréquent durant l'induction mais surtout pendant le réveil. Il correspond en fait à une pneumopathie par inhalation de liquide gastrique acide. Ce risque doit être particulièrement contrôlé car le contenu de l'estomac de notre patiente remonterait dans les bronches et elle ne pourrait ainsi plus respirer. Ce risque se produit principalement en association avec l’anesthésie obstétricale, donc il est plus prononcé chez notre patiente.


Âge

Incidence

0-9 ans

0,81 %

10-19 ans

0,65 %

20-49 ans

0,3 %

50-59 ans

0,4 %

> 70 ans 

0,6 %

Pourcentage d'apparition du Syndrome de Mendelson.

On dénombre environ 1 inhalation pour 600 anesthésies réalisées en urgence.

A la suite de l’anesthésie, notre patiente est également soumise à des complications thermiques. En effet, le risque d'hypothermie est très surveillé. L'hypothermie correspond à une baisse de la température corporelle du patient en dessous de la normale (37°C environ), pour atteindre une température de 34°C à 36°C. Ce phénomène sera détecté à l’aide d’une sonde oesophagienne ou cutanée.

Le risque de l’hypothermie, assez fréquent, n’est pas seulement un désagrément pour la patiente. En effet, il peut provoquer des frissons, qui provoquent à leur tour une augmentation du travail respiratoire, du travail cardiaque, et donc une insuffisance cardiaque et respiratoire. 

Pour prévenir ces effets, les infirmiers s’assurent que la température dans la SSPI est suffisamment élevée, et recouvrent la patiente d’une couverture perforée, qui réchauffe à l’aide d’une pulsion d’air réchauffé. Le lit de la patiente est déjà réchauffé avant l'arrivée de la patiente.

Il faut savoir que des complications urinaires et neurologiques peuvent survenir, mais étant donné l’âge et les conditions physiques de Marion, elle a peu de risque d’être sujette à ces complications.     

 

B) Tests et Salle de Surveillance Post-Intervention.

A la fin de l’intervention, notre patiente va être transférée dans une Salle de Surveillance Post Intervention (SSPI). Elle va subir des tests ayant pour objectif d’assurer sa sécurité et de limiter les nombreux risques liés à l’anesthésie, que nous avons déjà développées.

Tout d'abord, la Salle de Surveillance Post Intervention (SSPI) ou plus communément appelée salle de réveil est un passage obligatoire pour n’importe quel patient, c’est une obligation de la loi. Elle est située à proximité du bloc opératoire. Dans cette salle, les paramètres vitaux de Marion vont être surveillés à des intervalles de temps très réguliers. 

Les objectifs de cette salle sont l’accueil du patient, son confort et sa sécurité, sa surveillance médicale, la récupération de ses fonctions vitales, la prévention et le traitement de toutes les complications, et notamment la prise en charge de la douleur. 

Nous allons voir pour chaque risque la surveillance associée. 


Une Salle de Surveillance Post-Intervention (SSPI).

Une Salle de Surveillance Post Intervention (SSPI).

 

Pour remédier au risque de Nausées et Vomissements Post-Opératoire (NVPO), le traitement le plus courant est l’administration d’antagonistes du récepteur 5HT3. Ils font partie des antagonistes antiémétiques, c’est-à-dire des médicaments empêchant les vomissements et les nausées. Ces antagonistes se fixent de façon sélective sur le récepteur de type 3 du système nerveux et modulent l’état d’ouverture du canal ionique associé. Ce récepteur fabrique de la sérotonine, qui entraine les vomissements. Les antagonistes du récepteur 5HT3 viennent donc empêcher cette sécrétion, par l’action de molécules de la famille des sétrons. 

Les médicaments les plus utilisés sont l'Ondansétron, le Granisétron, le Tropisétron et le Dolasétron. Ils s'administrent le plus souvent en injection intraveineuse lente (durée de 15 à 30 minutes). Ils peuvent également être donnés au patient sous présentation orale, qui a les mêmes indications mais est destinée au traitement des nausées et des vomissements de moindre intensité que les précédents.

Voici la formule topologique de la molécule d'Ondansétron de formule brute C18H19N3O :

 

Formule topologique de la molécule d'Ondansétron.

 

Voici la formule topologique de la molécule de Granisetron de formule brute C18H24N4O :

 

Formule topologique de la molécule de Granisétron.

 

Voici la formule topologique de la molécule de Tropisétron de formule brute C17H20N2O2 :

 

Formule topologique de la molécule de Tropisétron.

 

Voici la formule topologique de la molécule de Dolasétron de formule brute C19H20N2O3 :

 

Formule topologique de la molécule de Dolasétron.

 

Concernant les risques respiratoires, un saturomètre, également appelé oxymètre de pouls est disponible en SSPI pour surveiller la respiration de Marion. 

Pour comprendre le fonctionnement du saturomètre, il faut comprendre la définition de la Saturation Pulsée en oxygène.

SpO2 : saturation pulsée en oxygène (O2). Il s’agit de la saturation de l’hémoglobine en oxygène par oxymétrie de pouls. Pour comprendre, nous allons expliquer le fonctionnement physiologique du transport de l’oxygène dans le corps.

En effet, le corps humain a besoin d’oxygène afin d’assurer son fonctionnement normal. Ce sont les globules rouges, dans le sang, qui sont chargés d’apporter l’oxygène aux différentes cellules. Les globules rouges représentent les éléments les plus nombreux dans le plasma sanguin : environ 5 à 6 millions par millimètre cube de sang. Ils sont composés à 33% (ce qui représente environ 300 millions de molécules) par une protéine appelée hémoglobine.

Chaque molécule d'hémoglobine porte quatre atomes de fer qui peuvent chacun se lier à une molécule d'oxygène. Lorsque l'oxygène se lie au fer, le globule rouge se charge en oxygène et prend une couleur rouge vif. Ainsi, lorsque l’hémoglobine est chargée en oxygène, elle prend le nom d'oxyhémoglobine. Lorsque l'oxygène est distribué aux tissus, le globule rouge est quasi déchargé en oxygène. L'hémoglobine désoxygénée s'appelle alors la désoxyhémoglobine.

On utilisera ces deux définitions pour comprendre le fonctionnement du saturomètre.

De plus, la forme biconcave du globule rouge lui permet de présenter une surface maximale d’échange par rapport à son volume, afin de distribuer au mieux les gaz (ici, l’oxygène). Par ailleurs, un globule rouge a la propriété de pouvoir se déformer afin de s’adapter au diamètre des vaisseaux qu’il va traverser.

Le saturomètre est l’appareil qui va servir à mesurer le taux de remplissage de ces globules rouges, et donc l’oxygénation des tissus. Si la SpO2 a une valeur de 98 %, le globule rouge est chargé à 98 % d’oxygène.

La SpO2 s’exprime donc en pourcentage. 

Un saturomètre ou oxymètre de pouls.Un saturomètre ou oxymètre de pouls.

On introduit le doigt de Marion dans le tube bleu pour prendre sa SpO2. Ici, elle a une valeur de 96 %.

Le principe de fonctionnement de ces appareils de mesure repose sur l’émission de deux lumières (rouge et infrarouge), et de la mesure de leur absorption par le flux pulsatile du sang :

L'oxyhémoglobine absorbe plus de lumière infrarouge et laisse passer plus de lumière rouge.

La déoxyhémoglobine absorbe plus de lumière rouge et laisse passer plus de lumière infrarouge.

La partie non absorbée est recueillie par le capteur photoélectrique et analysée. L’analyse est effectuée suivant la valeur d'absorption de l’oxyhémoglobine et de la déoxyhémoglobine.

 

Fonctionnement du saturomètre.

Fonctionnement du saturomètre.


En Salle de Surveillance Post-Intervention, les infirmiers se servent de l’électrocardioscope pour surveiller la fréquence et le rythme cardiaque de notre patiente, pour surveiller et prévenir ces complications cardiaques, que nous avons déjà vues.

L’électrocardioscope est un appareil permettant d’afficher le tracé de l’enregistrement graphique de l’activité électrique du muscle cardiaque.

 

Un électrocardioscope.

Un électrocardioscope.

 

Le principe de l’électrocardioscope est facile à visualiser. On peut mesurer la fréquence cardiaque et détecter une augmentation (tachychardie), une diminution (brachychardie) ou un éventuel trouble du rythme. Les cardioscopes sont munis d'une imprimante qui permet d'enregistrer sur papier d'éventuelles complications cardiaques. Chez un patient en phase de réveil et à moitié endormi et ne pouvant donc pas parler facilement, le cardioscope renseigne énormément sur le niveau de la douleur ressenti par le patient.

De plus, un défibrillateur se trouve toujours dans la salle pour corriger les troubles graves du rythme cardiaque : des électrodes produisent un choc électrique pour faire redémarrer l’activité cardiaque.

 

Un défibrillateur.

Un défibrillateur.

 

Pour traiter l’hypotension artérielle, il faut faire circuler le sang, notamment en relevant les jambes du patient. La prise de médicaments est extrêmement rare. On peut augmenter le remplissage vasculaire en augmentant le débit de la perfusion ou injecter des vasoconstricteurs. De plus, on donne en général au patient des analgésiques, des médicaments qui suppriment la douleur, ou des vasodilatateurs, qui augmentent le calibre des vaisseaux sanguins par relâchement des cellules musculaires.

 

On surveille également la douleur post opératoire du patient, qui est présente dans la plupart des cas. La douleur ne s’évalue pas facilement, car il n’existe pas de symptômes de la douleur qui soient les mêmes d’une personne à l’autre. Cependant, l'intensité de la douleur dépend de plusieurs facteurs : la nature de l'acte chirurgical, le protocole analgésique, la sensibilité personnelle, etc. Le contrôle de la douleur sera effectué par les médicaments administrés au patient en différents paliers. Le but étant d'assurer une analgésie efficace en limitant au maximum les effets secondaires du traitement comme la dépression respiratoire. L'ajustement de ce traitement est réalisé au moyen d'une échelle verbale qui quantifie la douleur. Le patient indique lui-même le niveau de douleur qu'il ressent. Il existe pour cela deux échelles :

- Une échelle visuelle analogique (EVA) : 

Une Échelle Visuelle Analogique (EVA). 

- Une échelle numérique simple (ENS) :

Une Échelle Numérique Simple (ENS).

Une autre évaluation de la douleur est possible. Elle est réalisée par l'équipe soignante si le patient n'est pas en mesure de s'auto-évaluer. 

En fonction de l'intensité de la douleur, on administre au patient soit du paracétamol, parfois associé à de la codéine soit de la morphine. On peut ensuite vérifier l'effet du traitement sur la douleur. La surveillance du patient est donc très complète en SSPI, et tous les risques sont en mesure d’être traités rapidement.

 

Une fois que cette surveillance est effectuée en SSPI, des tests sont réalisés sur Marion qui ont pour objectif de savoir si notre patiente est apte à pourvoir quitter la SSPI. Il permet d'évaluer l'état clinique du patient et se calcule selon différents critères. Il existe le score d'Aldrete, le score d'Aldrete modifié, le score de White mais aussi le score du Kremlin-Bicêtre qui s'appuient sur des critères bien précis que nous détaillerons ci-dessous. Ils reposent tous sur un système de points.

Voici le score le plus utilisé, celui d'Aldrete.

 

FonctionÉtat cliniqueScore
Motricité    •   Immobile
    •   2 membres mobiles
    •   4 membres mobiles
0
1
2
Respiration    •   Apnée
    •   Ventilation superficielle, dyspnée
    •   Ventilation profonde, toux efficace
0
1
2
Variation de la PA systolique    •   Supérieure ou égale 50 mmHg
    •   De 20 à 50 mmHg
    •   Inférieure ou égale à 20 mmHg
0
1
2
Conscience    •   Aréactif
    •   Réactif à la demande
    •   Réveillé
0
1
2
Coloration    •   Cyanosé
    •   Pâle, grisâtre
    •   Normale
0
1
2

Tableau de calcul du score d'Aldrete.


FonctionÉtat cliniqueScore
Motricité    •   Immobile
    •   2 membres mobiles
    •   4 membres mobiles
0
1
2
Respiration    •   Apnée
    •   Ventilation superficielle, dyspnée
    •   Ventilation profonde, toux efficace
0
1
2
Variation de la PA systolique    •   Supérieure ou égale 50 %
    •   De 20 à 50 %
    •   Inférieure ou égale à 20 %
0
1
2
Conscience    •   Aréactif
    •   Réactif à la demande
    •   Réveillé
0
1
2
Coloration    •   Cyanosé
    •   Pâle, grisâtre
    •   Normale
0
1
2
SpO2    •   SpO2 < 90% malgré l'apport d'oxygène
    •   SpO2 > 90% grâce à l'apport d'oxygène
    •   SpO2 > 92 % à l'air ambiant
0
1
2

Tableau de calcul du score d'Aldrete modifié.


Les patients ayant un score d'Aldrete modifié avec un nombre de points supérieur ou égal à 9 sont autorisés à quitter la SSPI. Ainsi, comme Marion a obtenu un score de 10 pour le score d'Aldrete et un score de 12 pour le score d'Aldrete modifié, elle est autorisée à pouvoir quitter la SSPI et à rentrer dans sa chambre pour être hospitalisée.

Voici le score de White :

FonctionÉtatScore
Niveau de conscience    •   Répond aux stimulations tactiles 
    •   Éveillable avec stimulation légère
    •   Réveillé et orienté
0
1
2
Motricité    •   Mouvements volontaires impossibles
    •   Faiblesse à la mobilisation des extrémités
    •   Peut bouger les extrémités sur commande
0
1
2
Stabilité
hémodynamique
    •   Delta PA > 30% de la valeur basale 
    •   Delta PA de 15 à 30% de la valeur basale 
    •   Delta PA < 15% de la valeur basale
0
1
2
Respiration    •   Dyspnée et toux faible 
    •   Tachypnée avec toux efficace 
    •   Respiration profonde possible
0
1
2
Saturation en oxygène    •   SpO2 < 90% avec apport d'oxygène 
    •   Apport d'oxygène (nasal) nécessaire 
    •   SpO2 > 90% à l'air ambiant
0
1
2
Douleur    •   Douleur sévère persistante 
    •   Douleur modérée à sévère contrôlée par analgésiques IV 
    •   Douleur absente ou inconfort modéré
0
1
2
NVPO    •   Nausées inconfortables ou vomissements 
    •   Vomissements transitoires 
    •   Nausées absentes ou modérées, sans vomissements

0
1
2

Tableau de calcul du score de White.

 

Pour ce score, aucun des critères ne doit avoir un nombre de points inférieur à 1. Marion a obtenu un score de 16 points ce qui est supérieur à la norme requise de 12 points pour pouvoir quitter la salle de réveil. 

Voici un autre score, celui du Kremlin-Bicêtre qui s'appuie notamment sur la douleur,et sur la température du patient.

 

ItemsPropositionsScore
Respiration    •   Normale, toux facile
    •   Dyspnée, toux limitée
0
1
Sp02 (après 10 min sans 02)    •  SpO2 > 95%
    •  SpO2 < 95%
0
1
Variations de la Pression artérielle    •   Delta PA < 20% de la valeur basale
    •   Delta PA > 20% de la valeur basale
0
1
Variations du pouls    •   Delta Pulsations < 20% de la valeur basale
    •   Delta Pulsations > 20% de la valeur basale
0
1
Marbrures    •   Non
    •   Oui
0
1
Conscience    •   Réveillé
    •   Endormi
0
1
Agitation    •   Non
    •   Oui
0
1
Motricité normale    •   Oui
    •   Non
0
1
Globe vésical    •   Non
    •   Oui
0
1
Douleur    •   EVA < 30 mm
    •   EVA > 30 mm
0
1
Température    •   Température > 36°C
    •   Température < 36°C
0
1
Frissons    •   Non
    •   Oui
0
1
Nausées - Vomissements    •   Non
    •   Oui
0
1

Tableau de calcul du score du Kremlin-Bicêtre.

Dans ce score, il faut que le nombre de point soit égal à 0 pour pouvoir quitter la SSPI. C'est le test le plus complet.

 

Marion a rempli toutes les conditions, et passé tous les tests avec succès, elle peut maintenant sortir de la salle de réveil. Son opération avec anesthésie s'est bien déroulée, et les médecins ont réussi à limiter tous les risques pouvant menacer la santé de Marion durant une telle intervention.

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