I/ La phase pré-opératoire

Dans cette première partie, nous verrons comment Marion est prise en charge à son arrivée à l'hôpital pour le diagnostic de sa douleur ainsi que la méthode qu'ils utiliseront pour la traiter. 

A) Diagnostic de la pathologie de Marion.

La douleur que ressent Marion devient de plus en plus insupportable, elle se manifeste au bas du ventre et plus précisément sur le côté gauche. Les médecins écartent d'abord tout risque d'appendicite qui dans ce cas serait localisée du côté droit.

Tout d'abord, le médecin commence par interroger Marion sur ses antécédents, sur les dates de ses dernières règles ainsi que sur le caractère et les circonstances de survenue de la douleur. Il examine ensuite si Marion a de la fièvre et procède à une palpation abdominale pour localiser la douleur ainsi que son intensité. Il peut ainsi en déduire l'origine de la douleur de Marion. Notre patiente n'a pas de fièvre, il ne s'agit donc pas d'une infection pelvienne ni d'une grossesse extra-utérine car elle n'a pas de retard de règles.

A l'issue de ces analyses, le médecin peut parfois faire pratiquer des examens complémentaires à la patiente comme l'examen du taux BHCG (Béta HCG) visible lors du résultat d'une prise de sang. Si le taux de BHCG est inférieur à 5 mlU/mL, alors le test est négatif et la patiente n'est pas enceinte. Au contraire, s'il est supérieur, cela signifie que la patiente est enceinte.

De plus, l'échographie est parfois réalisée pour trouver l'origine de cette douleur qui est qualifiée de pelvienne. Elle est effectuée par voie abdominale.

 

Résultats de l'échographie de Marion.Résultats de l'échographie de Marion.


L'échographie aura suffit à diagnostiquer le fait que Marion souffre d'un kyste ovarien avec hémorragie intra-kystique. Ce kyste mesure 47*41 mm de diamètre et est bien localisé sur le côté gauche. Le kyste dont souffre Marion est une complication des kystes fonctionnels. En effet, les kystes ovariens sont divisés en deux catégories : les kystes organiques et les kystes fonctionnels. Les kystes organiques sont beaucoup plus rares que les kystes fonctionnels. Ils ont en général un diamètre supérieur à 6 cm, une paroi épaisse et un contenu plus solide que le kyste fonctionnel. Les kystes fonctionnels, eux, représentent 90% des kystes de l'ovaire. Ils sont le plus souvent bénin mais peuvent se compliquer et devenir malins comme dans le cas de Marion. 

 

Les ovaires avec et sans kyste.Les ovaires avec et sans kyste.


Un autre test complémentaire consiste en un prélèvement de sang sur le bout du doigt pour mesurer le taux d'hémoglobine qui y est présent. L'appareil HémoCue® est l'appareil de réference pour ce type de test. Il donne le taux d'hémoglobine en une soixantaine de secondes avec une précision identique à celle d'un laboratoire, ce qui constitue un avantage lors d'une situation d'urgence. Normalement, ce taux doit être compris entre 12 et 14 g/100mL. Cependant, chez Marion le taux d'hémoglobine est seulement de 8 g/100 mL et définit donc une anémie. Les résultats de ce test effectué sur Marion entrent donc bien en cohérence avec les résultats de l'échographie diagnostiquant un kyste hémorragique de l'ovaire. 


L'appareil HémoCue®.L'appareil HémoCue®.

 

Ensuite, une fois que les médecins ont réussi à diagnostiquer l'origine de la douleur, ils doivent alors traiter chirurgicalement ce kyste au plus vite pour éviter que l'hémorragie ne se propage.


B) Évaluation du risque opératoire et type d'anesthésie utilisée.

Pour traiter Marion, la technique chirurgicale utilisée est la coelioscopie ou laparoscopie. Cette intervention permet d'opérer à l'intérieur du ventre en ne faisant que de petites incisions. Elle est réalisée sous anesthésie générale. Pour permettre une bonne vision, un gaz (gaz carbonique) est introduit dans l'abdomen, le ventre est ainsi gonflé. Ensuite, grâce à de petites incisions sur la peau, on passe à travers la paroi des tubes qui sont appelés des trocarts. Ils sont munis de valves afin d'éviter que l'abdomen ne se dégonfle. On utilise ensuite toutes sortes d'instruments : une caméra (le coelioscope) est introduit pour permettre de voir sur écran ce qu'il y a à l'intérieur du ventre. Le chirurgien introduit également des ciseaux, des pinces, des porte-aiguilles, des écarteurs et même un bistouri qui permettent de réaliser la chirurgie. Un système qui permet l'irrigation, le lavage et l'aspiration est également introduit.

 

La coelioscopie.

La coelioscopie.


Dans notre cas, cette technique chirurgicale permet de confirmer qu'il s'agit d'un kyste de l'ovaire gauche qui saigne, de cautériser à l'aide d'un bistouri électrique, le petit vaisseau qui saigne mais aussi de laver pour retirer un maximum le sang présent dans la cavité péritonéale. Cependant, comme nous l'avons dis précédemment Marion est arrivée en urgence à l'hôpital et n'a donc pas respecté la période classique du jeûne pré-opératoire de 6 heures, elle va donc subir une anesthésie générale avec estomac plein et est une patiente d'autant plus sujette à des risques opératoires.

Mais avant de procéder à l’acte chirurgical, les médecins évaluent quelques facteurs qui pourrait compliquer le déroulement de l’opération. Ils utilisent d'abord le test ou le score de Mallampati qui consiste à prévoir la difficulté d'une intubation orotrachéale, et par conséquent de prévoir une intubation complexe. C'est le test le plus utilisé. Il est déterminé par l'observation de l'anatomie de la cavité orale.


Tableau de classification du score de Mallampati

Tableau de classification du Score de Mallampati.


Les 4 classes de Mallampati sont :

- Classe I : toute la luette et les loges amygdaliennes sont visibles
- Classe II : la luette est partiellement visible
- Classe III : le palais membraneux est visible
- Classe IV : seul le palais osseux est visible

Si le patient appartient à la classe I ou II, cela signifie que son intubation ne présentera normalement aucune difficulté. Cependant, s'il appartient au classe III et IV cela signifie le contraire. 

Marion, elle, appartient à la classe 2. L'intubation ne devrait donc pas être compliquée.

Une autre score, celui de Cormack, permet également d'évaluer si le patient sera sujet à une intubation difficile.

 

Examen cliniqueClasse Cormack
  • Luette, voile du palais, piliers du voile vus
  • Pointe de luette masquée par la base de langue
  • Seul le voile du palais est vu.
  • Seul le palais osseux est vu

Tableau de calcul du score de Cormack


La classe à laquelle appartient le patient est déterminée selon le degré de visibilité des cordes vocales.

Tout comme le score de Mallampati, la classe I et II signifie que l'intubation du patient ne sera pas compliquée et le score III et IV, qu'elle le sera.

 

Ensuite, ils utilisent le Score ASA qui a été mis au point par l' "American Society of Anesthesiologists". Il permet d'évaluer le risque associé à l'anesthésie en fonction de l'état de santé pré-opératoire du patient. Ci-dessous, voici la classification ASA :

 

État cliniqueClasse ASA
  • Patient en bonne santé
Classe I
  • Patient présentant une atteinte modérée d'une fonction vitale
Classe II
  • Patient ayant une sévère atteinte d'une fonction vitale sans entraîner d'incapacité
Classe III
  • Patient ayant une atteinte sévère d'une fonction vitale présentant une menace vitale permanente
Classe IV
  • Patient moribond dont l'espérance de vie sans intervention chirurgicale est inférieure à 24 heures
Classe V
  • Patient en état de mort cérébrale, dont les organes font l'objet d'un prélèvement en vue de greffe
Classe VI

Tableau du score ASA


Marion appartient à la classe I car c'est une patiente en bonne santé. 


Nous avons donc vu que malgré son état d'urgence, l'opération de Marion devrait se dérouler facilement car les médecins ont détecté son problème. De plus, ils ont remarqué qu'elle faisait partie des patients ne présentant pas de risques particuliers, notamment pour l'intubation. Marion est donc prête à se faire opérer et anesthésier.

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